獅子山共和國是世界上最貧窮的國家之一，正在努力從零開始建立現代心理健康醫療系統
獅子山共和國・自由城——這座不祥建築位於俯視首都自由城的山上，幾世紀來，人們稱這裡「基西瘋人院」，1800年代初由英國殖民政府建造，在高牆後面，病人被鐵鍊鎖著。當地的人說，從磚牆上滲出的惡臭與病人的尖叫聲，在狹窄的鐵窗外迴盪，他們的精神疾病和創傷沒有受到妥善的藥物治療或心理治療。
今日，門診部櫃台後方牆上掛著一個小木牌：「獅子山精神病學教學醫院：自2018年起不再使用鐵鍊。」剛整修完的設施中，陽光明媚的走廊上可見穿著桃紅色制服的精神科護理學生；配藥室的架子上擺滿了最新的抗精神病藥物和抗憂鬱藥；孩子們在專門為他們開設的歡樂診所的蹦床上蹦蹦跳跳；6名住院醫生正準備成為獅子山史上第一批受訓的精神科醫生。
「帶走這個人」
基西精神病院的轉型，是獅子山從零開始建立精神衛生醫療系統的一環，這個全球最貧窮的國家之一正為此投入艱鉅的努力。在3名精神科主治醫生的監督下，住院醫師在病房工作、在擁擠的診間看病。他們是該國醫療體系中僅有的3位精神科主治醫生，這個比例相當驚人，但相較於過去幾十年來已增加了三倍，以往每週只有一位醫生拜訪基西一次。
在全球，新冠疫情爆發使得心理健康問題激增，並引起人們關切嚴重不足的心理資源。在高收入國家，預約心理醫師的等候名單通常很長，但發展中國家的醫生短缺又是另一回事。「每百萬人中可能只有一名精神科醫生，而且還沒有任何精神科護士。」世界衛生組織精神衛生部門負責人馬克・凡・奧默倫（Mark van Ommeren）在日內瓦接受採訪時說。
缺乏研究和診斷精神疾病的人員，使得發展中國家的實際疾病負擔範圍成為一個謎。新教學計畫的負責人喬治・伊茲（George Eze）博士在最近一個悶熱的早晨，觀察了從診所滿到庭院裡的嘈雜排隊人潮，宣布這既是一場悲劇，也是一件美妙的事情。獅子山是人類韌性活生生的例子——任何30歲以上的人都經歷過內戰和流離失所、伊波拉病毒、毀滅性的土石流，現在又經歷了新冠疫情導致的封城和破壞。他說，大多數人已經吸收創傷並繼續前進，但，並非所有人都如此。
「有創傷症候群、憂鬱症，所有伴隨著災難的精神病。」伊茲說。「我們每天看100名門診病患，病房已滿，我以此推測全國人口的患病率。如果你經過任何市場，你會遇到許多患有憂鬱症、恐懼症、人格障礙的人，而這只是冰山一角。」一般家庭曾經害怕在基西門口交出他們的親人，只有當他們覺得在家已經無法照料患者、當偏執症狀或精神病使親人暴力相向或舉止奇怪時，家人才會將他們帶來。
「人們過去常常把他們的家人雙手綁起帶來基西，然後說：『帶走這個人』，這是逼不得已的最後手段。」伊茲說。然而，近期他注意到病人和照護者會將摩托車或汽車停在醫院前面，毫不在意被人看到。
「現在他們來尋求幫助。」他說。
獅子山缺的不只有精神科醫生。世界衛生組織表示，該國每10萬人中只有3名醫生（相較之下，美國每10萬人中有278名醫生，台灣則是313名）。但是，獅子山目前只集中於建立「身體健康和初級保健」相關的醫療系統，就像在南半球的許多國家一樣，精神健康照護通常被視為一種不可能的奢侈品。凡・奧默倫指出，發展中國家的醫學院與護理學院課程很少提及心理健康。傳染病和婦產科專業的畢業生從未接受過如何診斷或治療產後憂鬱症、思覺失調症，或創傷後壓力症候群的訓練。
自2001年殘酷的內戰結束以來，獅子山持續投入大量資金以重建醫療體系，資金來源包括世界銀行和國際贊助者。該國在應對瘧疾和孕產婦死亡率等慢性問題方面獲得了進展。但是，與所在社區同名的基西精神病院，需要意外的機緣和一些重要的外部幫助，才能從瘋人院搖身成為教學醫院。
「健康夥伴」
2014年，總部位於美國波士頓的人道主義醫療組織「健康夥伴」（Partners in Health）與獅子山衛生部合作改造了這家醫院。他們降低了高牆，移除了鐵欄杆；工人們安裝管線和電線，以及一套巨大的發電機，以彌補搖搖欲墜的市政電力服務；病人得到床架和全新被單，替代地板上破爛和骯髒的床墊。
「在2018年8月18日，我們解開了病人的鐵鍊。」護理師主管安尼魯・布雷馬（Anneiruh Braimah）說。「那一刻教人難忘。」
布雷馬是個精瘦的男人，在基西被稱為護士長，自1998年以來一直在這家醫院工作。由於一些無法言說的原因，他對精神科護理產生了興趣，他在奈及利亞就學，然後拒絕了那裡的工作機會，回到家鄉服務衛生部，而被派往「瘋人院」。布雷馬在基西工作了幾十年，身兼護士與醫生，在他偶爾能拿到藥的時候開藥，並監督那些短期的輪班人員。照護的標準流程包括用鐵鍊約束病患的肢體活動，並在可以獲得鎮靜劑時為他們施打重度鎮靜劑。布雷馬說，很難對工作感到驕傲，但別無選擇。
「我們只是度過了風暴。」他說。「即便是基本的護理，當時也做不到。」
隨著「健康夥伴」的投資，兩件事改變了：不受鐵鍊束縛的病人不再大發雷霆並亂灑他們的便壺，而學生（起初只有一、兩個）開始表示有興趣在基西接受完整的訓練。
蕾吉娜・康泰（Regina Conteh）是一名護理專業的學生，她說父母在她去基西的前一天就不斷警告她留意自身安全。但在她進入女性病房的第一天，她發現病人並沒有用暴力威脅她，而是尋求她的照顧。
最近，一位名叫阿米娜塔（Aminatta）的年輕患者揮舞著一瓶橘色指甲油，主動提出要幫康泰塗指甲油。阿米娜塔之前從城裡一個擁擠的低收入社區來到基西，患有從未治療過的憂鬱症，沉默不語，動彈不得。在醫院住了幾個月後，她定期服用抗憂鬱藥，她微笑著伸出雙手讓康泰為她塗指甲。
「你可以為他們做些事。」這名護理學生邊塗指甲油邊說。
在她們身後通風良好的病房裡，一部分病人躺在床上毫無反應，而另一些病人則在供水的豎管旁洗衣服，並試圖讓見習護士就午餐、訪客和彌賽亞可能回歸等話題進行熱烈的討論。
「健康夥伴」致力於為其服務的國家中最欠缺資源的地區提供醫療服務，重點通常不在首都或精神科護理。但在2016年，貝勒・巴里博士（Bailor Barrie，現任該組織在獅子山的國家主任）和幾位同事碰巧短暫地拜訪了基西。「從我們走進來的那一刻起，它是如此悲慘，如此令人悲傷，很明顯我們有道德義務參與其中。」巴里說。
「健康夥伴」和衛生部同意共同努力改變基西。這項努力不僅涉及重整硬體設施，還涉及一項觀念的重大轉變——同等看待精神疾病與公共衛生相關議題。
衛生部聘請了來自奈及利亞的伊茲，以及另一位本身就是獅子山人、並於最近從美國返鄉的精神科醫生擔任教師，指導少數願意考慮在改造後的醫院工作的新進醫學生。
四年來，「健康夥伴」在基西花費250萬美元（約7,385萬元新台幣）用於整修翻新、藥物和實驗室，並獲得了教學醫院的認證。這座綜合大樓現在包括一個足球場、一個隸屬於兒童診所的遊樂場，以及一個職業診療中心，患者可以在這裡玩棋盤遊戲並聚集在一起進行團體治療。
「健康夥伴」聯合創辦人保羅・法莫（Paul Farmer）於近日去世，基西醫院是他的最愛。在他去世前與一名記者的談話中，他稱基西為「最棒的故事」，證明了不僅在獅子山，而是在整個南半球都有可能實現的事。
當馬提亞・朱蘇（Mattia Jusu）獲得醫師資格，並在2019年被衛生部委派時，他驚恐地得知自己被派往基西。
「當時我希望不要在這裡待太久，」他笑著說。「但來到這裡幾個月後，我開始改變主意。」一些患者一天比一天更平靜、更投入，朱蘇開始看到，精神保健可以提供那些多年來一直被困在可治療、但未經治療的疾病中的人力量。他有望在兩年內被認證為第一位接受國內培訓的精神科醫生。
去污名的努力
在非洲大陸的另一頭，衣索比亞有些線索可以瞭解住院醫師培訓計畫有朝一日的成果，以及提醒大家這可能需要多長時間。在過去18年裡，亞底斯亞貝巴大學（Addis Ababa University）在擁有1.15億人口的衣索比亞開展了一項培訓精神科醫生的計畫，第一屆總共7人，於2006年畢業。從那時起，這項計畫穩定發展，因此現在衣索比亞多數大型醫院都有精神科醫生，這個覆蓋量曾經令人難以想像，近期卸下該大學健康科學學院院長一職的精神病學教授達維特・萬德馬格（Dawit Wondimagegn）說。儘管如此，目前的醫病比例仍然是每百萬人中僅有一名精神科醫生。
「我們面臨的根本挑戰是：精神疾病，以及獲得精神衛生保健的總體需求，實際上並不是衣索比亞或非洲任何地方衛生政策的優先考量。」萬德馬格說。污名化是有害的，它助長了「精神病或憂鬱症的患者無法被醫治」的觀念。
衣索比亞的模式包括對護士和社區衛生工作者的精神病學教育，他們將成為與農村地區衛生系統互動的重要節點。世衛組織主張將心理健康納入初級保健，而非培訓專家和設立專門的診所。
基西最新的建設計畫是一個康復中心，並首次將成癮治療帶到獅子山。
「我們的藥物濫用率如此之高，我們有沒有問過自己為什麼會這樣？」設立兒童診所的住院醫生伊麗莎白・艾露（Elizabeth Allieu）博士沉思道。「所有打過戰爭的兒童兵，他們現在都有孩子了。這些未經治療的人，受過創傷、沒有痊癒、生了孩子。你覺得會發生什麼事？」
基西曾經把孩子們拒之門外。現在，艾露的診所已將有關兒童心理健康的話題納入廣播節目，還有一個團隊正將學校納入醫療服務範圍。
「我們在這裡可以做的很多。」艾露說。 「真的很多。」