自付差額爭議與政府管制

在六月初,健保署提出將對部分醫材設立自付差額的上限,引起社會上的廣泛討論。所謂的自付差額,是指針對某些醫材,健保部分給付,剩下的差額由病患自行負擔。健保署宣稱推出這個政策,是為了要解決不同醫院、不同產品之間差額過大的現象,藉以保障資訊較為不足、無法辨別醫師所提供資訊的病患,避免他們支付過高的醫療費用。

以冠狀動脈塗藥支架來舉例,目前健保規定的給付點數是 14,099 點(醫療院所實際得到的金額通常會小於這個數字,不過可以暫時用 1 點 1 元設想)(註),可以換到一套陽春的支架,每隔幾年就會需要更換。但市面上還有許多種功能相同的支架,但可能因材質不同等因素,更換的頻率就會小非常多。既然功能比較好,價格稍微貴一點也是很合理的。以健保署公布的資料來看,許多醫療院所提供的塗藥支架自付差額約在 4 萬 5,000 元到 6 萬 5,000 元之間,依照廠牌醫院都可能有所不同。此番健保署的提議,就是在這些差額之間取中位數,作為自付差額的上限。

然而,鄉民們卻完全無法接受這份「苦心」,認為健保署武斷設下的價格限制,只會逼得提高品質較高醫材的廠商全部退出市場,只剩下品質無法保證的產品可以使用。這讓我們有機會重新思考:政府在市場中的角色究竟應該為何?

健保署這次預計要設置的自付差額上限,其實就是很典型的價格天花板。在最簡單的經濟學理論中,假設產品全部都是均質的狀況下,低於均衡價格的價格上限會使得能夠交易且希望交易的人,會因為限制而無法交易。

為什麼呢?假設原先棉花棒的均衡價格是 50 元,但政府覺得棉花棒這種必需品,應該要設立 40 元這種「合理」的天花板。然而,原先的均衡價格既然是 50 元,就表示一定有人願意用 50 元購買,同時也有人願意用 50 元出售。但價格上限卻禁絕了這種可能對雙方都有利的交易。

在產品間略有差異的市場來說,狀況會複雜一些,但背後的邏輯是類似的:廠商若是發現長期看來無利可圖,就會選擇離開市場,而消費者便無法向該廠商購買商品。在這次爭議中比較麻煩的是,離開市場的廠商,也是提供價格較高產品的廠商;而他們也常常是提供品質、功能較好的產品的廠商。同時,若是剩下的廠商數量較少,也有可能出現寡占行為,最後使得廠商提高售價。最差的結果,也就是像許多人提到的,我們只能用高價購得品質相對不好的商品。

如此看來,統一地為「同功能的醫療用品」設定相同價格並不是非常好的建議。那麼,這是說所有的管制都是沒有效率的嗎?這取決於你遇到的問題是什麼。現代的管制經濟學,強調的是使用正確的管制政策,將本身就不效率的市場,推向比較有效率的方向。但市場不效率的原因通常千奇百怪,實務上來說,這些管制通常需要比較細緻的思考與操作,來確保不會大刀一揮,本來只是想砍雜草卻連大樹都砍倒了。

政大財政系教授連賢明等人在最新的論文手稿中,檢視了 2009 年心臟支架的健保給付額降低的效果。理論上來說,降低了健保給付額,就代表當醫院要幫病患安裝塗藥支架時,若沒有提高自付額的話,就是需要自己吞下差額。

他們發現,降低給付額使得醫療院所更傾向讓病人安裝陽春支架,而這個效果在規模較小的醫療院所特別明顯。因為大部分的醫院都選擇不調整自付額,為了避免虧損,確實會更傾向幫病患安裝陽春支架。病人的長期福祉會受到什麼影響並不清楚,但至少他們發現降低健保給付,整體而言還是減低了健保開支,算是達到了當初政策的目的。

回到這次的爭議,如果健保署的目標真的是消除類似產品間價格的差距,第一個需要問的,應該是差距的來源為何?如果是效果的差距,那麼是不是可以再更細分為不同的子市場?如果是城鄉醫院的差距(鄉下通常比較昂貴),那做為提供部分社會福利功能的健保署,能不能以區域平衡為前提進行補助?如果資訊不透明,提供適當的資訊會不會有所幫助?這些不同的現象成因,背後都隱含了不同的解決辦法,而這些解方自身又會引起額外的效果(如前述醫院推銷陽春支架的例子)。政府在施行政策之前,應該要先仔細研議;然而在這次的事件中,卻未見健保署有這類的討論,實屬可惜。

(圖:Getty Images)

註:為防止論量計酬造成醫療浪費,衛福部健保署所實施全民健保總額支付制度,在每一年的年底訂出下一年度包含藥費在內的所有醫療費用下,醫療費用非以「新台幣」計價,而是用「點數」計算,病患所有的就醫行為,會換算成某一項申報項目,並對應到一個點數,例如門診診療費是 200 點、某項手術是 1,000 點;因此當實際總服務量大於原先協議的總服務量時,每 1 點的價格便少於 1 元,反之每 1 點的價格超過 1 元(極少見)。

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